VPRAŠALNIK ZA PREVERJANJE ZDRAVSTVENEGA STANJA PACIENTOV PRED OBRAVNAVO V AMBULANTI* *vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni vprašalnik covid-19 Prosimo Vas, da odgovorite na vprašanja! Vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni: Ime in priimek e-poštni naslov gsm številka Datum 1. Imate povišano telesno temperaturo (nad 37,5º C)? DA NE 2. Ali ste prehlajeni? DA NE 3. Ali kašljate? DA NE 4. Vas boli v grlu, žrelu? DA NE 5. Imate spremenjen okus ali vonj? DA NE 6. Imate občutek težkega dihanja ali stiskanja v prsnem košu? DA NE 7. Imate bolečine v mišicah? DA NE 8. Imate prebavne težave (drisko ali bruhanje)? DA NE 9. Ima kdo drug doma ali v službi takšne težave? DA NE 10. Ste imeli morda pozitiven bris na Covid-19? DA NE 11. Ste bili v stiku s COVID-19 potrjenim bolnikom (oboleli svojci, sostanovalci)? DA NE 11. a. Ste bili v stiku s potencialno okuženo osebo (oboleli svojci, sostanovalci ali sodelavci)? DA NE 12. Ali ste bili vi ali kdo od vaših ožjih družinskih članov v zadnjih 14 dneh v tujini? DA NE 12. A. V kolikor je odgovor DA, kje? Potrjujem, da sem seznanjen/-a, da: sem zavezan/a dati pristojnemu zdravniku in drugim pristojnim zdravstvenim delavcem oz. zdravstvenim sodelavcem vse potrebne in resnične podatke v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem 57. člen Zakona o nalezljivih bolezni za kršitev ukrepa osamitve ali ukrepa karantene določa globo v višini 400 do 4000 evrov, 177. člen Kazenskega zakonika v primeru kršitve predpisov ali odredb, s katerimi pristojni organ odredi pregled, razkuženje, izločitev bolnikov ali kakšne druge ukrepe za zatiranje ali preprečevanje nalezljivih bolezni pri ljudeh, določa denarno ali zaporno kazen, če kršitelj s svojim ravnanjem povzroči, da se nalezljiva bolezen razširi. S potrditvijo potrjujem resničnost vseh zgoraj naštetih navedb Pošlji * V kolikor ste na katerokoli vprašanje odgovorili pozitivno, se PRED OBRAVNAVO NAJPREJ posvetujte z osebnim zdravnikom oziroma ambulanto PO TELEFONU