Vprašalnik o zdravju

Podatki so zaupni in služijo samo medicinskim namenom tj. za zagotavljanje varne oskrbe v naši ambulanti.

Ime

Telefon

Email

R. datum

1. Imate kakšno bolezen zaradi katere redno jemljete zdravila?

DA NE

2. Katera zdravila jemljete?

DA NE

3. Ali ste na karkoli alergični?

DA NE

4. Ali so se kdaj pojavile kakršnekoli komlikacije po lokalni anesteziji pri zobozdravniku?

DA NE

5. Ali ste nagnjeni k močnejši krvavitvi po manjši poškodbi?

DA NE

6. Ste kadilec/ka?

DA NE

7. Imate osteoporozo?

DA NE

8. Imate umetno srčno zaklopko?

DA NE

9. Ali imate srčni spodbujevalec (pacemaker)?

DA NE

10. Ali imate žilno opornico (stent) ?

DA NE

11. Imate umetno koleno ali kolk?

DA NE

12. Imate kakršnokoli okvaro srčnih zaklopk?

DA NE

13. Ali ste preboleli srčni infarkt?

DA NE

14. Ali ste preboleli možgansko kap?

DA NE

15. Ali ste preboleli kakšno rakavo bolezen?

DA NE

16. Ali ste kdaj prejeli kemoterapijo?

DA NE

17. Ali ste bili kdaj obsevani zaradi raka? Da-ne

DA NE

18. Ali imate kakšno bolezen jeter, ledvic, ščitnice?

DA NE

19. Ali imate kakšno infekcijsko bolezen?

DA NE

20. Ali je možno, da ste noseči?

DA NE